讲师：李玉灵，皖南医学院弋矶山医院肿瘤内科主治医师
“邻居阿姨早期结直肠癌做了肠镜下切除，没开腹也没打孔，可医生却建议我做腹腔镜手术 —— 早期到底是不是必须手术？能不能也选微创的内镜治疗？” 拿着检查报告的张女士，在 “手术” 和 “非手术” 的选择中格外困惑。提到早期结直肠癌治疗，很多人会默认 “必须手术切除”，但实际上，早期病情也分不同情况，部分极早期患者通过内镜治疗就能根治，并非都要做传统意义上的外科手术。今天咱们就聊聊，早期结直肠癌到底是不是必须手术，不同情况下该怎么选。
先明确核心观点：早期结直肠癌 “不是所有情况都必须做外科手术”，极早期患者（肿瘤局限在黏膜层或黏膜下层，无淋巴结转移风险）可通过内镜下微创治疗根治，无需外科手术；而肿瘤侵犯较深（如侵犯肌层）或存在高危因素的患者，则需要外科手术，才能达到根治效果。简单说，是否必须手术，关键看肿瘤的侵犯深度、大小、病理特征，以及是否有淋巴结转移风险，不能一概而论。
对于 “极早期结直肠癌（如 T1a 期，肿瘤局限在黏膜层）”，首选 “内镜下微创治疗”，完全不用做外科手术。这类肿瘤大多是从腺瘤恶变而来，病灶较小（通常直径≤2 厘米），没有侵犯到肠道肌层，也没有血管、神经侵犯，通过 “内镜黏膜切除术（EMR）” 或 “内镜黏膜下剥离术（ESD）” 就能完整切除病灶。比如有个患者肠镜检查发现一个 1.5 厘米的腺瘤，病理提示局部癌变，属于极早期结直肠癌，用 EMR 治疗后，病理显示切缘干净，没有残留癌细胞，术后每年复查肠镜即可，目前随访 4 年没有复发。内镜治疗的优势是创伤极小，术后 1-2 天就能出院，对肠道功能几乎没有影响，完全不用承受外科手术的痛苦。
如果早期结直肠癌 “侵犯到黏膜下层深层（T1b 期）”，或存在 “高危因素”（如血管侵犯、神经侵犯、低分化腺癌），即使肿瘤不大，也 “建议做外科手术”，避免遗漏潜在转移风险。这类患者虽然肿瘤看起来局限，但可能已经有微小的淋巴结转移，内镜治疗只能切除可见病灶，无法清扫淋巴结，术后复发风险较高；而外科手术（如腹腔镜手术）能完整切除肿瘤及周围肠段，同时清扫附近淋巴结，降低复发风险。比如有个患者肿瘤直径 1.8 厘米，病理提示侵犯黏膜下层深层且有脉管癌栓，医生建议做腹腔镜手术，术后病理发现 1 枚淋巴结转移，及时做了辅助治疗，避免了病情进展。
还有一种情况：早期结直肠癌患者 “身体状况极差”，无法耐受外科手术，即使肿瘤侵犯较深，也 “不建议强行手术”，可通过内镜治疗或保守治疗控制病情。比如老年患者合并严重心肺疾病、肝肾功能衰竭，无法承受麻醉和手术创伤，医生会评估后选择内镜下姑息性切除，或通过化疗、靶向治疗（极少数情况）控制肿瘤生长，以提高生活质量、延长生存期为主要目标。比如有个 85 岁的患者，早期结肠癌但合并严重肺气肿，无法耐受手术，医生通过内镜下切除部分肿瘤，缓解了排便困难症状，之后通过营养支持和对症治疗，带瘤生存了 2 年。
可能有人会问：“内镜治疗和外科手术的效果有差别吗？会不会内镜治疗容易复发？” 对于符合内镜治疗条件的极早期患者，内镜治疗的根治效果和外科手术完全一致，5 年生存率都能达到 90% 以上，复发率不足 5%；而对于有高危因素的患者，外科手术的复发率比内镜治疗低 10%-15%，更能保证根治效果。比如某医院统计显示，极早期患者做 EMR/ESD 后，5 年复发率 3.2%，和外科手术的 2.8% 几乎没有差异；而 T1b 期患者做内镜治疗，5 年复发率 12%，比外科手术的 5% 明显更高。所以关键是 “选对治疗方式”，符合内镜条件的不用手术，需要手术的也不要勉强选内镜。
如何判断自己属于 “能内镜治疗” 还是 “必须手术”？这需要结合 “肿瘤侵犯深度、病理类型、影像学检查” 综合评估。首先通过肠镜活检明确肿瘤侵犯深度（黏膜层还是黏膜下层）；然后做腹部增强 CT，排除淋巴结转移；最后由内镜科医生和外科医生共同评估，判断病灶是否能通过内镜完整切除，是否存在高危因素。比如有个患者肿瘤直径 2 厘米，侵犯黏膜下层浅层，没有高危因素，CT 显示无淋巴结转移，内镜科医生评估后认为能做 ESD，最终通过内镜治疗根治；而另一个类似大小的患者，病理提示低分化腺癌，有神经侵犯，医生评估后建议外科手术。
还要注意，早期结直肠癌治疗后 “定期随访” 非常重要，无论是否手术，都不能忽视。内镜治疗后的患者（如息肉切除术、内镜黏膜下剥离术），第一年每 3-6 个月复查一次肠镜，重点观察创面愈合情况及是否有新病灶；若连续 2 年无异常，之后可每年复查一次。外科手术患者（如腹腔镜或开腹手术），除肠镜外，术后前 2 年每 3-6 个月需复查肿瘤标志物（CEA、CA199）和腹部 CT，2-5 年每 6 个月复查一次，监测是否有局部复发或远处转移（如肝、肺转移）。若患者有肠梗阻史或肿瘤标志物异常升高，需额外增加增强 CT 或 PET-CT 检查。比如有个患者内镜治疗后，术后 1 年复查肠镜发现局部黏膜隆起，病理提示复发，及时做了外科根治手术，术后定期随访 5 年没有再复发；如果没有按时随访，复发灶可能进展为晚期，错过最佳治疗时机。
此外，随访期间若出现便血、腹痛、体重骤降等症状，即使未到复查时间，也需及时就医，排除复发可能。最后想总结一下：早期结直肠癌不是必须手术，极早期患者（如肿瘤局限于黏膜层、无淋巴结转移）可通过内镜治疗根治，创伤小、恢复快；有高危因素的患者（如肿瘤侵犯较深、合并血管癌栓）建议手术，降低复发风险；身体极差者（如合并严重心肺疾病、无法耐受手术）可选择保守治疗（如化疗、靶向治疗）控制病情。确诊早期后，不要盲目要求手术或拒绝手术，要让内镜科和外科医生共同评估，结合肿瘤大小、位置、浸润深度及身体耐受度，选择最合适的治疗方式。无论是内镜治疗还是手术，只要规范治疗、严格遵医嘱随访，5 年生存率可达 90% 以上，能获得很好的预后，不用过度焦虑。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持