讲师：张明霞，合肥 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤放疗科 副主任医师
门诊那天，一位五十多岁、头发梳得整整齐齐的女同志推门进来，穿着件墨绿色的薄外套，手里攥着一沓片子，脸有点浮肿。她一坐下就说：“王医生，我可算等到您了。这三个月我没敢照镜子，怕看见自己不像个人样。”她说这话时是笑着的，但我看见她手指甲缝里有点发黑，那是长期捏着烟头熏的——她戒烟三年了，可那层颜色还在。
她姓赵，三年前做的右肺中叶切除，早期肺腺癌，1.8厘米的磨玻璃病灶，术后病理分期是IA2期，没有淋巴结转移。当时我跟她说：“您命好，发现得早，切干净了，五年生存率百分之九十八以上。”她信了，也真戒了烟。这次来，是因为社区体检抽血，肿瘤标志物里的癌胚抗原，也就是CEA，比半年前高了那么一丁点，从2.1升到了3.8。正常参考值是0到5，她还在“正常范围”里，可她紧张，整宿整宿睡不着，觉得胸里那个“空洞”在长东西。
我看了她的CT，跟三个月前比，纵隔窗干净，肺纹理清楚，手术切缘那个“钉子”还在老地方，周围没有新发的小结节。我跟她说：“赵姐，您这CEA，说实话，在咱们临床眼里，就像天气预报说‘明天多云转晴’，可您偏要带把伞。它这点波动，连毛毛雨都算不上。”她听完，眼圈一下子就红了，说：“王医生，您不知道，我闺女刚考上大学，我要是……我要是复发了，她可怎么办啊。”
我跟您说句掏心窝子的话，门诊里最怕的不是病情复杂，而是患者一个人在那儿瞎琢磨。肺癌术后随访，这件事儿，我跟您掰开了揉碎了讲，您听明白了，心里那根弦就松一半。
咱们先说频率。很多患者觉得，哎呀手术做完了，一年复查一次就行了，省得老往医院跑，麻烦。不对。肺癌术后的随访，是有“时间表”的，这不是我拍脑袋定的，是2024年CSCO肺癌诊疗指南里白纸黑字写着呢。一般来讲，术后前两年，是复发风险相对高一点的时期，所以复查要密一些，每三到六个月一次，不是一年一次。术后第三年到第五年，可以放宽到每六个月一次。过了五年，如果一直没动静，那就改成每年一次。您记住这个节奏：头两年是“紧锣密鼓”，中间三年是“丁是丁卯是卯”，五年以后是“一年一问候”。赵姐做了三年，按理说应该半年一来，可她硬是拖了九个月，理由是“怕耽误孩子高考”。我说您这是本末倒置，您好好活着，才是对孩子最大的不耽误。
再说复查项目。每次来，我必开三样：胸部CT平扫、肿瘤标志物抽血、还有腹部超声。为什么?胸部CT是看肺里有没有新长的东西，这是“主战场”，必须看清楚了。肿瘤标志物查哪几个?肺癌一般看CEA、CYFRA21-1、SCC，腺癌还要看CA125，如果有EGFR突变吃靶向药的，还要看癌胚抗原的动态变化。您别把肿瘤标志物当“判官”，它更像“哨兵”。哨兵喊一声，您别慌，得看是野猫叫还是真有敌情;哨兵一直不喊，您也别觉得高枕无忧，因为有些肿瘤它“不吹哨”，CT上长到2厘米了，指标还是纹丝不动。所以我的规矩是：CT是“实锤”，肿瘤标志物是“参考”，两样结合着看，才靠谱。
还有两项，很多人问要不要做，一个是脑部磁共振，一个是骨扫描(现在也叫全身骨显像)。我跟您说，不是每次都做。早期肺癌，比如赵姐那种IA期的，脑转移和骨转移的概率非常低，低到什么程度?大概百分之三到五。您要是每次复查都推着去做脑MRI，那纯粹是花钱买罪受，还得在机器里躺半小时听噪音。指南上的建议是什么?如果患者出现神经系统症状，比如头痛、恶心、呕吐、看东西重影，或者肢体麻木无力，那时候才需要做脑MRI。骨扫描也一样，如果您没有骨头痛，尤其是那种夜里疼得睡不着、翻身都疼的那种，就不需要常规做。不过话说回来，如果您术后病理提示是低分化癌，或者有脉管癌栓，那这两项检查的指征就要放宽一些，可能每年做一次脑MRI。这就像开车，平原上您不用备防滑链，但要走山路您就得放后备箱里预备着。
赵姐听完这些，稍微松了点劲儿。但她又抛出一个问题：“王医生，我最近总觉得后背疼，是不是骨头里转移了?”我一听，没直接回答，先问她：“疼了多久了?是固定一个点疼，还是串着疼?用手按着疼不疼?”她说就是这几天，打扫卫生弯腰时间长了，后背中间那一块酸，按一按反而舒服点。我心里大概有数了，但还是给她开了个骨扫描。您别怪我“过度检查”，因为我跟您讲，肺癌骨转移的疼，和肌肉劳损的酸，那是两码事。骨转移的疼，是“静息痛”，就是说你躺着不动、半夜睡着觉它能把你疼醒，而且位置固定，像一根钉子钉在骨头里，吃止疼药都不怎么管用。而肌肉劳损呢，是“活动后加重、休息后缓解”，按一按、热敷一下，舒服多了。赵姐这个，典型的肌肉筋膜问题。骨扫描结果出来，干干净净，她就放心了。我告诉她：“您这后背疼，是‘劳动模范’的勋章，不是肿瘤的请柬。”
说到这，我得提一嘴靶向药的事儿。有些患者术后基因检测有EGFR突变，比如外显子19缺失或者21号外显子L858R突变，那术后吃不吃奥希替尼?2024年CSCO指南和NCCN指南都明确，对于II期到IIIA期、有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌，术后辅助靶向治疗用奥希替尼，吃三年，可以显著降低复发风险，五年无病生存率能从百分之四十多提高到百分之六十多。这数字不是算命，是ADAURA临床试验几千人得出来的结论。但问题来了，吃了靶向药，是不是就不用复查了?我的天，恰恰相反，吃靶向药的患者，复查得更勤。为什么?因为耐药。奥希替尼吃一年半到两年，有一部分人会出现T790M以外的耐药突变，比如MET扩增，或者C797S突变。这时候CT上可能就冒出新结节了。所以我跟吃靶向药的患者说：“您手里这把钥匙是挺好使，但锁也会换芯。咱们得勤去门口看看，钥匙还能不能拧得动。”复查频率，我一般会让这类患者缩短到三个月一次，CT平扫加增强，有时候还要加抽血查循环肿瘤DNA，就是ctDNA，这个能比CT提前几个月发现耐药苗头。
我还遇到过一个老李，六十二岁，东北人，嗓门大，术后一年复查CT，发现对侧肺上长了个六毫米的小结节。他一进诊室就嚷：“王大夫，完了完了，这玩意儿又活了，我不治了，回家喝小烧去!”我说：“您先坐下，听我说完再决定喝不喝。”那个结节，边缘光滑，密度均匀，没有毛刺，也没分叶，我看就是术后炎性淋巴结或者肉芽肿，三个月后复查CT，它自己缩到四毫米，再三个月，没了。老李后来跟我说：“王大夫，您那天要是也跟着我慌，我这条命就交给酒精了。”您看，随访的价值就在这儿——它不只是找坏东西，更是辨别那些长得像坏东西的“好同志”。
话要说回来，术后随访，您别光盯着影像和化验单。预警信号，我觉得比检查更重要。我跟患者反复强调，身体是您自己的，仪器是死的，您是活的。如果出现以下三种情况，别等预约时间，直接来医院。第一，新出现的、持续的胸痛，不是那种针扎一下就没的，而是每天都会疼、越来越重的闷痛或者钝痛;第二，痰里带血，哪怕只是血丝，哪怕只出现一次，也要来;第三，不明原因的体重下降，比如一个月瘦了五斤以上，而且不是您刻意减肥。还有声音嘶哑，如果超过两周不好转，特别是您还抽烟，那一定得来查一下喉返神经，看看是不是纵隔淋巴结长大了压住了它。
我跟赵姐交代完这些，她站起身，把那片墨绿外套的领子整了整，说：“王医生，我听懂了。我回去就把复查日期写在闺女的书桌上，她提醒我。”我说：“好，写她书桌上，也写您手机备忘录里。”她走的时候，脚步明显比来时轻快。
我跟您说句掏心窝子的话。咱们当医生的，不怕您来复查时查出问题，怕的是您来复查时已经晚了。肺癌术后的随访，就像咱们过日子，您不能因为怕听到坏消息，就把电话线拔了。电话不响，不代表没有来电，只是您听不见而已。半年一次，最多一年一次，来我这儿坐二十分钟，抽一管血，躺三分钟做个CT，换您三百六十五天的踏实，这笔账，怎么算都划算。
最后再叮嘱一句。别信那些“偏方能根治复发”的鬼话，也别信“增强免疫力的补品能代替复查”的推销。您要信，就信2024年CSCO指南，信您主治医生根据您病理分期、基因分型、身体底子给您定制的随访方案。复查不是走过场，它是咱们和肿瘤之间的一场“持久巡逻”。您守好您的阵地，我守好我的岗位，咱们一起，把五年、十年、十五年，稳稳当当地走完。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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