讲师：吴培生，蚌埠 蚌埠医科大学第一附属医院 老年病科 主治医师
“大夫，我怀孕四个月了，查出来宫颈上有个东西，本地医院说可能是癌，让我把孩子打掉先治病……可我今年三十七，等了六年才怀上这一胎，您说我该怎么办?”
说这话的是一位瘦小的女士，坐在我对面，两只手紧紧攥着那张B超单，指节都发白了。她丈夫站在诊室门边，一声不吭，眼眶却是红的。我记得很清楚，那天下午门诊特别忙，走廊里全是人，可她那句话一出来，我手里的笔停了。我心里一沉，但脸上没露出来，先给她倒了杯水，说：“您先坐下，把外院的检查报告给我看看，咱们一项一项捋。”
这样的场景，我一年里不知道要碰上多少回。妊娠期查出宫颈病变，甚至宫颈癌，对于任何一个家庭来说，都像是晴天霹雳——一边是盼了多年的孩子，一边是“癌”这个字。很多患者第一时间听到的医生建议，往往是“终止妊娠，马上治癌”。但我今天想跟您说句掏心窝子的话：这个“马上”，有时候是对的，有时候，却是错的。咱们得分情况，得看证据，不能拍脑袋。
首先，您得知道一个数字。妊娠期宫颈癌，其实并不算罕见，大约每1万次怀孕里，会有1到2例。但因为孕期激素变化，宫颈会充血、肥大，看起来容易“吓人”。很多所谓的“病变”，其实只是宫颈糜烂样改变，或者宫颈息肉，甚至是严重的宫颈炎。所以第一步，绝对不是急着做决定，而是要做规范的检查。怎么查?用阴道镜。您别一听“阴道镜”就怕，它就是一个放大镜，伸进去看宫颈表面，不碰到宝宝，也不影响胎儿。如果阴道镜下看到异常血管或者醋白上皮，才需要在可疑的地方取一小块组织送病理，这叫宫颈活检。孕期做宫颈活检是安全的，有大量数据支持，但医生会避开胎盘位置，动作也会更轻柔。
如果活检结果出来，是宫颈上皮内瘤变，也就是癌前病变，比如CIN 2或者CIN 3，那请您先松半口气。因为对于癌前病变，国际上的共识非常明确，包括2024年的美国国立综合癌症网络指南和咱们中国的2024年CSCO宫颈癌诊疗指南，都写得很清楚：妊娠期发现CIN，不需要任何治疗，只需要每12周左右复查一次阴道镜，密切观察，直到分娩后6到8周再重新评估。为什么?因为绝大多数CIN在孕期并不会进展，而且孕期宫颈充血，如果贸然做锥切，大出血风险比非孕期高好几倍，反而可能伤及胎儿。所以，CIN的患者，孩子完全可以生，等生完再处理病变，一点都不晚。
但如果您活检出来，是浸润癌，那情况就复杂了，这也是我今天最想跟您掰扯清楚的第二件事。很多人一听“浸润癌”，就认为必须立刻终止妊娠、立刻手术。其实，对于早期宫颈癌，也就是国际妇产科联盟分期里的I期，尤其是I A1期，就是那种肉眼看不见、只在显微镜下浸润深度小于3毫米的微小病灶，它发生淋巴结转移的概率只有不到1%。而I A2期，浸润深度3到5毫米，淋巴结转移率也才2%到3%。对于这些极早期病变，您完全可以和医生商量，把治疗推迟到分娩之后。美国国立综合癌症网络指南里明确说，对于妊娠22周以后确诊的I期宫颈癌，如果患者有强烈的保胎意愿，可以推迟治疗。但推迟不是无限期地拖，是有前提的，第一，病灶得是鳞癌或腺癌，不是那种恶性程度极高的小细胞癌或神经内分泌癌;第二，必须每6到8周做一次阴道镜和磁共振评估，看看病灶有没有长大;第三，等胎儿成熟，也就是孕34周以后，可以提前剖宫产，产后紧接着就开始根治性手术或放疗。
我给你们讲个具体病例吧。三年前，有个32岁的孕妇，孕26周转诊过来，外院活检是宫颈鳞癌，病灶大概2厘米，核磁共振显示没有宫旁浸润，分期是IB1期。她当时一见我就哭，说这是试管婴儿，放了三次胚胎才成，绝对不能放弃。我跟她说了上面的数据，告诉她，对于IB1期，孕期推迟治疗3到4个月，并不会改变她的五年生存率。当时我也查了文献，一组来自欧洲的多中心研究数据显示，妊娠期宫颈癌I期患者，推迟治疗组和立即治疗组的五年无病生存率，分别是92%和91%，几乎没有差别。她听了，眼睛亮了一下，后来又问了麻醉科、产科、肿瘤科好几个医生，最后决定孕34周剖宫产，产后三周做了广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。术后病理证实淋巴结是阴性的，现在孩子三岁多了，她每半年复查一次，一直很平稳。我跟您说这个，不是让您照搬，而是想告诉您，医学决策不是一刀切，咱们要算利弊，要看天平往哪边倾斜。
话要说回来，并不是所有情况都能等。如果您的分期是IB2以上，也就是病灶大于4厘米，或者核磁共振显示有淋巴结转移，或者您孕早期就发现是那种分化极差、长得特别快的类型，那情况就完全不一样了。这时候，推迟治疗的代价可能就大了。因为宫颈癌的主要转移途径是淋巴和血液，一旦病灶超过4厘米，淋巴结转移率可以飙升到20%到30%，每拖一个月，风险都可能增加。这种情况下，我会非常直接地跟您讲：咱们不能“赌”输。如果孩子还小，比如孕20周之前，我可能会建议终止妊娠，立刻开始以铂类为基础的化疗，比如顺铂每周方案，或者直接同步放化疗。如果孕中晚期，胎儿已经接近可以存活，那就得权衡，有的中心会先做新辅助化疗，用紫杉醇加卡铂，让病灶缩小，等到胎儿成熟再剖宫产，产后继续根治性治疗。这个方案现在也有不少数据支持，但个体差异极大，必须多学科团队一起商量。
说到这，我想起另一个病例，那位女士刚好相反，她是孕18周查出宫颈腺癌，病灶已经有5厘米了，而且磁共振提示髂血管旁有可疑小淋巴结。她丈夫背着她说，保大人要紧，孩子以后还可以再要。她本人却哭着求我，说哪怕只有一半机会也想拼一拼。那天晚上我反复看她的片子，跟影像科主任通了半小时电话，最后还是决定告诉她实话：腺癌对化疗的敏感性不如鳞癌，而且她已经有了淋巴结转移的迹象，如果坚持再拖四五个月，风险确实太高了。她最后流着泪做了引产，第二天就开始第一个周期化疗。一年后她回来复查，病灶完全缓解，她跟我说，虽然孩子没了，但这段路走得踏实。我握了她的手，一句话也说不出。医学有时候就是残酷的，咱们能做的，是把最真实的选项摆出来，然后陪着您走。
最后，我想跟您聊聊分娩方式。这是个特别关键、但经常被忽略的问题。如果您是妊娠期宫颈病变或者宫颈癌，无论您是否推迟治疗，分娩方式都建议剖宫产，而且必须是“古典式剖宫产”，也就是说，子宫切口要尽量选在子宫下段的上方，避开宫颈。为什么?因为如果从阴道分娩，胎头通过宫颈时，会挤压、撕裂宫颈上的病灶，一方面可能引起大出血，另一方面，可能导致癌细胞被挤进血管和淋巴管，增加播散风险。这个不是吓唬您，是写在2024年CSCO指南里的明确推荐。剖宫产的同时，还可以顺便做宫颈锥切或者病理取样，一举两得。另外，如果您已经决定产后立即做根治性手术，那剖宫产的手术团队和妇科肿瘤团队最好能同台，一次麻醉，两个手术，减少创伤。
您看，从检查到决策，从治疗到分娩，每一步都有章可循，都有数据撑着。我特别能理解，您听到“癌”这个字时的恐惧，但恐惧解决不了问题，咱们要做的，是把恐惧转化成行动，一项一项去查，一条一条去问。
我常在门诊跟患者说一句话：“宝宝很重要，但您更重要。因为只有您健康地活着，孩子才有妈妈。”这话听起来有点俗，但真的，我见过太多母亲为了孩子宁可放弃自己治疗，可等孩子长大，最渴望的，是有妈妈在。妊娠期宫颈癌的治疗，从来不是“保孩子”和“保妈妈”的二选一，而是现代医学用精细的分期、精准的评估，帮您找到那个平衡点——既不让病情失控，也不轻易放弃一个小生命。
如果您正身处这样的困境，请一定找一家有经验的三甲医院，最好是能同时搞定产科和妇科肿瘤科的团队。把您的想法、您的恐惧、您的期待，都告诉医生。一个好的医生，不会催您，也不会敷衍您，他会和您一起，把那条路看清楚，再迈步。
本项目由北京医学检验学会发起，先声药业公益支持