讲师：陈晓，蚌埠 蚌埠医科大学第一附属医院 老年病科 副主任医师
先跟您说个门诊的事儿。上周四下午，我刚把最后一个病人送走，正准备喝口水，门又被推开了。进来一位六十出头的阿姨，个子不高，穿着件洗得发白的碎花褂子，头发梳得整整齐齐，但脸色蜡黄，嘴唇干得起皮。她儿子跟在后面，手里拎着一袋子CT片子，一进门就急着说：“王主任，我妈这肺里的水又长满了，刚抽完才二十天，现在又憋得躺不平了，当地医院说没办法，让来问问您。”
阿姨坐下，喘了口气，跟我说：“王大夫，我这水是不是就抽不干净了?我不想再抽了，每次抽完那几天舒服点，可没过多久就跟吹气球似的又鼓起来，我这胸口像压了块大石头，觉也睡不好。您给我想个辙，哪怕让我能睡个整觉也行。”
她说这话的时候，眼睛一直盯着我，那眼神里不是绝望，是那种“我还能信谁”的试探。我心里一沉，但脸上没露出来，笑着拍了拍她的手说：“阿姨，您这情况我见得多了，咱们这水叫恶性胸腔积液，跟肺癌有关，确实爱反复。但办法不是只有‘抽’这一条道。您先别急，听我慢慢跟您讲，咱们把它当成一个‘水龙头’的问题来治。”
跟您说句掏心窝子的话，在肿瘤科干了快二十年，最怕的不是肿瘤本身，而是这种“慢慢磨人”的并发症。您想想，肺像一团海绵，外面包着一层膜叫胸膜，正常时候这两层膜之间有少量液体，起润滑作用，就那么一小勺。但癌细胞一旦跑到胸膜上，就像在墙壁上撒了一把沙子，刺激胸膜拼命分泌水，而排水的那条“下水道”又被堵住了，水就只进不出，一天能涨几百毫升。您说，这能不憋吗?
咱们抽水，叫胸腔穿刺引流，那是“治标”，是把已经积的水先放掉，让肺重新张开，人先缓过来。但您问的对，光靠抽，水还会长。因为“造水”的工厂——那层被癌细胞侵犯的胸膜，还在那儿干活呢。所以，咱们得换个思路：要么把“工厂”给关了，要么把“下水道”给修好。
这儿就要说到您问的“胸膜固定术”了。这个名字听着吓人，其实就是往胸腔里打一种药，让那两层胸膜“粘”在一起，像贴墙纸一样，把那个空腔给填死，水就没地方积了。2024年CSCO指南里，对反复出现恶性胸腔积液的，推荐做胸膜固定术。具体怎么做呢?咱们先把胸腔里的水抽得干干净净，然后通过引流管往里面打药。这药有两种，一种是像滑石粉一样的硬化剂，一种是抗肿瘤的药，比如顺铂、博来霉素。打进去之后，让您在床上翻几个身，左边躺躺右边躺躺，让药水均匀地涂满整个胸膜，就像刷漆一样。之后胸膜会发炎、粘连，最后长在一起，水就再也积不起来了。
我那位阿姨，当时就问她能不能做这个。我看了她的CT，肺上那个两三厘米的原发灶控制得还算稳定，胸腔里没有大的分隔，肺也能完全复张，条件挺好。我跟她说：“您这种情况，做胸膜固定术的成功率，文献报道在百分之七八十以上。但咱得说清楚，这法子不是百分百灵光，有的人胸膜上长满了结节，像鹅卵石路面一样高低不平，药水涂不均匀，那就粘不牢，水还会复发。如果那样，咱还有下一招。”
这下一招，就是“腔内药物灌注”。咱们现在有了更精细的武器。除了化疗药，还有抗血管生成药，比如贝伐珠单抗，这药能堵住新生血管，等于断了“造水工厂”的原料供应。还有一些是免疫治疗药，比如PD-1抑制剂，咱们把它打到胸腔里，相当于给咱们自己的免疫细胞“松绑”，让它们去围攻胸膜上的癌细胞。2024年NCCN指南里也提到，对EGFR突变阳性的患者，如果吃靶向药比如奥希替尼，同时配合胸腔内灌注贝伐珠单抗，控制积液的有效率能提高到百分之九十左右。当然，这个“百分之九十”是统计数字，具体到每个人身上，还得看身体的底子。
但您千万别觉得，有了这些新办法，引流就不重要了。恰恰相反，反复引流是咱们的基础操作，这个护理做得好不好，直接影响前面这些治疗能不能顺利做。
我接诊过一个七十多岁的老爷子，瘦得皮包骨，儿子在外地，就老伴陪着。老伴每次来都提着一大兜子药，里头有一卷纱布、几瓶碘伏、一盒棉签。她说：“王大夫，儿子教我在家给他换药，可我不敢动那根管子，每次换管子周围的纱布都手心出汗。”我拉着她的手，跟她说：“大姐，您做得对，管子在身上，最怕的就是感染。您每天要做的就三件事：第一，看管子进皮肤那个口子，有没有发红、肿、渗水，如果有，拿手机拍下来给我看;第二，换纱布之前一定要洗手，用肥皂搓够二十秒，然后拿碘伏棉签从里向外画圈消毒，别来回蹭;第三，观察引流袋里水的颜色，正常是淡黄色，要是变成浑浊的、或者像洗肉水一样的粉红色，或者突然变多，一天超过五百毫升，那就得马上来医院。”
那位阿姨听完，长舒了一口气，说：“原来不是啥高科技，就是仔细点。”我说：“对了!很多时候，防住感染、防住堵管，就是给后续治疗赢时间。”
我还跟她打了个比方，但这里我提前跟您说，我这人爱打比方。我说：“这恶性胸腔积液啊，就像家里下水道堵了，地面积水。引流管呢，是先拿盆把水舀出去，让屋里人能站住脚;胸膜固定术呢，是请师傅来把下水道彻底修好;而腔内注药呢，是往管道里撒点‘溶解剂’，把脏东西清一清。但您记住，舀水这个动作，任何时候都不能停，因为水要是积得太多，把肺压瘪了，那肺就再也张不开了，人就靠那半拉肺喘气呢。”
传统化疗呢，是全身给药，像“无差别轰炸的炸弹”，能杀癌细胞，也伤正常细胞，所以人会觉得恶心、掉头发。免疫治疗呢，更像激发孩子上进心，但有时候孩子太兴奋，把同桌的文具盒给摔了，这就是免疫相关的不良反应，比如肺炎、皮疹。放到胸腔里用药呢，好比是把“孩子”请到“捣乱的教室”里，精准教育，副作用小得多，但对操作要求高。
您说，万一堵管了怎么办?别怕，咱们有办法。引流管里会注一些尿激酶或者肝素，把管腔里的血块、纤维素给溶解掉，让管子恢复通畅。这也是为什么我总跟病人家属说，您在家照看引流管，只要发现引流液突然不流了，别去拿针去捅，也别拿注射器使劲抽，那会把负压搞坏了。您就做一件事：让病人换个姿势，侧躺一下，或者咳嗽两声，如果还不流，马上联系我。咱们有办法通，但千万别自己瞎折腾。
我还碰到过一个更麻烦的情况，胸腔里的水被分隔成好多小格子，像蜂窝煤一样，这叫“多房性积液”。这时候单纯抽一根管子往往抽不干净，得靠超声定位，多放几根管子，或者用组织型纤溶酶原激活剂，把那些“隔断墙”给溶掉。这个药，咱们科里叫它“通下水道的强效王水”，效果很好，能解决大部分难治性积液。
话说回那位阿姨。她最后听了我的建议，做了胸腔穿刺置管，引流了三天，等肺复张得差不多了，我就给她往胸腔里打了顺铂和贝伐珠单抗。打完之后，她按我说的，在床上翻来覆去，嘴里还念叨着“这药水儿可得让我睡个好觉”。第三天，引流量从每天三百毫升降到了二十毫升，我就把管子拔了，让她出院。她走的时候，回头跟我说：“王大夫，我这一礼拜，终于能平躺着睡个整觉了。”我心里那口气，才算松下来。
但我也得跟您说实话，不是每个人都像她这么顺利。有的人胸膜粘连得太厉害，或者全身状况太差，做不了胸膜固定术，那咱们就退一步，长期带管，定期来门诊放水。这种情况下，护理就更重要了。我见过好多家属，把一根管子在身上放了半年，愣是没感染，没堵管，靠的就是一天两次碘伏消毒，一周换一次无菌敷料，夜里睡觉还拿个枕头顶着引流袋，生怕压着管子。这种细心，比什么神药都管用。
所以，我最后想跟您掏心窝子说一句：得了肺癌，又遇上恶性胸腔积液，确实难受，但咱们现在手里的武器比十年前多了太多。您别把“复发”等同于“没救了”。复发一次，咱们换一种打法;再复发，咱们再换一种。前提是，您得信任我，咱们把每一步都走稳了，把每一次引流都当作一次战斗，把每一次护理都当作一次防守。水是死的，人是活的。咱们人活着的意义，就是要跟这水好好周旋，能多睡一个整觉，能多陪家人吃一顿饭，那都是赚的。您说是不是这个理儿?
本项目由北京医学检验学会发起，先声药业公益支持