讲师：王凡，合肥 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤放疗科 主任医师
门诊门口，一位五十多岁的汉子，手里攥着一叠报告，还没坐下就先开口：“大夫，我肠子上有癌，肝上也有，老家医院说没法治了，让我回家。我不甘心，您给我句痛快话，我这病到底还能不能手术?”
我让他坐下，接过片子。他姓刘，是位卡车司机，皮肤晒得黢黑，手指关节粗大，一看就是常年握方向盘的人。他肠镜报告写着：距肛缘15厘米处，中分化腺癌。肝脏增强核磁显示，右叶有3个病灶，最大那个2.8厘米，靠近肝包膜，另外两个一个1.2厘米，一个0.8厘米。他血管里CEA指标是47.6，高出正常值十几倍。
我心里一沉，但脸上没露出来。这种场面我见过太多。刘师傅的问题，不是“能不能治”，而是“怎么治”才能让他活得更久、活得更好。他老家医院说“没法治”，大概率是只看到了“肝上转移”这几个字，就把他归到了晚期、没救那一类。但事实根本不是这样。
我跟刘师傅说：“您这病，放在二十年前，可能真是绝路。但放在今天，咱们得换个说法。结直肠癌肝转移，只要肝上的病灶能切干净，肠子上的原发灶也能切干净，这病不但能治，还有可能治愈。”
他眼睛一下子亮了，又有点不敢相信：“肝上都有瘤子了，还能治愈?”
我指着他的片子，跟他说：“您看，您肝上这三个病灶，虽然数量不少，但都集中在右叶，左叶是干净的。最关键的是，没有侵犯到肝门部的大血管，没有把胆管堵住。这就给我们留下了手术的空间。2024年的CSCO结直肠癌诊疗指南里写得清清楚楚，对于可切除的肝转移灶，手术切除是首选的局部治疗手段。五年生存率，如果能把病灶彻底切干净，能接近40%到50%。”
刘师傅问：“那是不是得开大刀?我听说肝上还能用针烧掉，是不是那个叫啥……射频消融?”
对，他说的就是射频消融。这也是我今天特别想跟您聊的重点。很多患者一听到“肝转移”，第一反应是“完了”，第二反应是“能不能不开刀”。射频消融确实是个好东西，它就像一根细针扎到肝脏里，针尖加热到100度，把癌灶直接“烫死”。创伤小，恢复快，住院三五天就能出院。但它有个致命的短板：它只适合3厘米以下的病灶，而且要求病灶周围没有大血管。为什么?因为血流会把热量带走，就像冬天您想烧开一锅水，可这锅底下一直有根水管往里灌凉水，水温上不去，癌细胞也就烫不死。
刘师傅右叶那个2.8厘米的病灶，虽然勉强够得着射频的“及格线”，但它贴着肝包膜，位置不好，烧的时候容易伤着周围组织。更重要的是，他另外那两个1.2和0.8的小病灶，如果单独用射频，一次扎三针，对肝脏的损伤也不小。
我跟刘师傅说：“您这个情况，我的建议是手术切除。但不是把整个肝都切了，是切掉右叶这一块，就像切西瓜，挖掉带籽的那部分，留下好瓤。肝脏和别的器官不一样，它有很强的再生能力。您这么壮实，切掉三分之一的肝脏，三个月后它能长回来差不多大。”
刘师傅沉默了一会儿，说：“大夫，我信您。但我想问，我这手术，得谁来做?”
这就问到了第二个核心问题：多学科讨论，也就是MDT。我跟您说句掏心窝子的话，我见过太多患者，在老家医院，外科大夫说“能开”，肿瘤科大夫说“先化疗”，介入科大夫说“做个栓塞吧”，三个大夫三种说法，患者全家都懵了。到底听谁的?没人能拍板。
真正负责任的医院，会组织一个多学科团队。这里面有外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、影像科医生、病理科医生，甚至还有营养师和心理医生。大家坐在一起，对着您的片子，讨论一个多小时。不是各说各话，而是互相质询。外科医生说“我能切”，影像科医生马上反驳：“你看这个病灶，和肝中静脉挨得太紧了，强切出血风险高。”内科医生说“那先化疗两个月，等病灶缩小了再切。”最后大家举手表决，定出一个方案。这个方案，不是某一个人的意见，是整个团队背书的。
刘师傅很幸运，他的情况，MDT讨论的结果是：先做新辅助化疗。化疗药用的是改良的FOLFOXIRI方案，就是奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶这三种药联合。为什么先化疗?因为他的CEA太高，而且肝上病灶虽然能切，但边界不够清楚，我担心有肉眼看不见的微小播散。先打两个月化疗，目的有三个：第一，控制体内的肿瘤细胞，防止它们在手术期间“开小差”;第二，让肝上这几个病灶明显缩小，给手术留出更安全的安全边界;第三，通过化疗期间的影像变化，判断肿瘤对药物的敏感度。如果两个月后病灶缩得特别明显，说明这个肿瘤怕化疗，术后继续打化疗的效果也会更好。
我跟刘师傅打比方：“化疗就像无差别轰炸的炸弹，它把好的坏的细胞一起炸。所以您会掉头发、会恶心、会白细胞低。但咱们现在这枚炸弹，是瞄准了打，虽然也难免伤及无辜，但总比让肿瘤嚣张地长下去强。”
刘师傅说：“大夫，我懂，我就是想活。您说啥我干啥。”
那两个月，他每次来化疗，都坐在输液室最靠窗的位置，戴着顶帽子，脸比之前瘦了一圈，但眼睛里有光。复查CT那天，我盯着屏幕看，他肝上那个2.8的病灶缩到了1.5厘米，两个小的几乎看不见了。我心里那根弦一下子松了。我跟他说：“刘师傅，咱们时机到了。准备手术。”
手术那天，我亲自主刀。先切了肠子上的原发灶，又切了肝右叶。手术做了四个半小时，比预计的久了一点，因为肝上那个缩小的病灶，周围有一圈纤维化疤痕，要很小心地剥离，不能弄破肝静脉。术后病理报告出来，切缘干净，淋巴结只有两个有转移，肝上病灶完全坏死——化疗把它打“死”了。
刘师傅术后第七天出院，出院前他拉着我的手，说：“大夫，我这条命是您和那个多学科团队救回来的。我回去以后，还能开卡车吗?”
我笑着摇头：“您啊，先把身体养半年，等体重恢复到术前水平，肝功能完全正常，再去想开车的事。以后每年按时复查，肠镜、CT、CEA，一样都不能少。”
他点点头，眼里有点湿润。
之所以今天讲刘师傅的故事，是因为门诊里像他这样被误判“没治了”的患者太多了。我想跟您说三件事，您记在心上。
第一，结直肠癌肝转移，不等于死刑。只要肝转移灶能完全切除，五年生存率接近50%。这个数据不是我编的，是2024年CSCO指南和NCCN指南共同认可的。关键在于，您得找到一家能做MDT的医院，让多学科专家给您把方案定下来。自己千万不能东看一个专家、西看一个专家，然后自己拼凑方案。
第二，手术和射频消融，不是对立关系，而是互补关系。能切除的，优先手术，因为手术能完整切除病灶，还能把周围可能的微小浸润一并去掉。射频消融呢，适合那些肝功能差、不能耐受手术、或者病灶位置不好、切了会伤及过多正常肝脏的患者。还有一种情况，比如以后肝上又新长出单个小病灶，这时候用射频消融补一枪，效果也很好。所以，不要一听“射频”就觉得比“手术”高级，也不要一听“开刀”就吓得腿软。您的病，到底适合哪种，要让MDT团队根据您的影像学资料、肝功能、体力状况综合判断。我见过很多患者，为了“少挨一刀”，硬撑着去做射频，结果病灶烧不透，三个月后复发，还得回头开刀，白白耽误了时间。
第三，如果医生建议先化疗再手术，您千万别急着催着开刀。我理解，患者一听说能手术，恨不得明天就上手术台。但有时候，“等一等”是为了“更稳”。新辅助化疗这个策略，在结直肠癌肝转移里已经用了很多年，证据非常充分。它能让一部分原本不能切的患者转化为可切，能让原本切不干净的患者切得更干净，还能提前知道肿瘤对化疗是否敏感。这笔账，怎么算都划算。
最后，我跟您说句掏心窝子的话。我当了二十多年医生，见过太多生死。我发现，抗癌这件事，七分靠医术，三分靠心态。刘师傅能恢复得这么好，除了手术成功，更重要的是他从头到尾那股“我信您”的劲儿。他不是没疼过，化疗的时候他吐得昏天黑地，但他咬着牙没说过一次“不想治了”。您如果正面临这个选择，别怕，也别慌。先找一个正规的三甲医院，挂一个结直肠癌多学科联合门诊，把您的片子、报告都带齐，坐下来，让专家们陪您把这道选择题，一道一道地解开。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持