讲师：王勇，合肥 安徽医科大学第一附属医院 呼吸科 副主任医师
上午门诊，进来一位老大哥，六十二岁，瘦，但不是那种病态的瘦，是那种常年抽烟、饭量又小的瘦。他夹着个黑色旧皮包，坐下第一句话，不是问病情，是问我：“大夫，我肺里那个东西，是不是没救了?”
我抬头看了他一眼，他嘴唇有点紫，说话带着很轻的“嘶嘶”声，像风从门缝里挤进来。我翻了翻他带来的CT片子，右肺上叶一个两厘米多一点的毛刺样结节，纵隔窗上看，淋巴结有点大。再看他肺功能报告，FEV1占预计值百分之四十八，也就是说，他的肺活量，大概只有同龄健康人的一半。我心里一沉，但脸上没露出来。我说：“老哥，您先别急着给自己下结论，咱俩把账算清楚。”
他老伴在旁边补了一句：“他抽了四十年烟，一天两包，戒了三年了，还是没躲过去。”说这话的时候，她眼圈红了。
我合上病历，跟他说：“您这个情况，不是‘一个病’，是‘两个病’摞一块儿了。一个是肺癌，一个是慢阻肺，老慢支那种。这俩病啊，像一对难兄难弟，肺癌是那个抢地盘的，慢阻肺是那个拆房子的。您要是光盯着那个‘抢地盘的’，不管‘拆房子的’，房子塌了，地盘抢过来也没用。”
他听懂了，点了点头，问我：“那咋治?是先开刀切了那个瘤子，还是先治我这咳嗽喘?”
这就是我今天想跟您聊的。肺癌合并慢阻肺，在门诊里实在太常见了，十个肺癌患者里，至少有三四个是抽烟抽出来的慢阻肺。很多患者一听自己肺里有东西，第一反应是“赶紧切”，但我要劝您一句：先别急着上手术台，咱们得先把肺这个“地基”的底细摸清楚。
第一件事，就是肺功能评估。这不光是吹口气那么简单。我给我这位老哥开的评估，包括肺通气功能、弥散功能，还有运动心肺试验。您别嫌麻烦，这三样东西，是决定您能不能开刀、开多大的刀、开完刀能不能活着出ICU的“生死判官”。
这里我跟您说个具体的数字。根据2024年CSCO肺癌诊疗指南和胸外科围手术期肺评估的共识，如果您的FEV1(第一秒用力呼气容积)低于百分之五十预计值，或者DLCO(肺弥散功能)低于百分之四十，那做全肺切除的风险就极高，术后呼吸衰竭的概率可能超过百分之二十。我这位老哥FEV1是百分之四十八，刚好卡在临界线上，就差那么一点点。所以我看完报告，心里那“一沉”，就是沉在这。他做不了大开胸的肺叶切除，但也不是完全没机会——如果能把慢阻肺先优化到位，比如用药两周，把FEV1拉到百分之五十五以上，那做一个胸腔镜下的肺段切除或者楔形切除，还是有可能的。这就是我常跟患者打的比方：咱们这一个肺啊，好比一栋老楼，只有一部电梯。您要拆承重墙(全肺切除)，那楼就得塌;您要是只隔一间小房间出来(楔形切除)，只要电梯还能上到那一层，就没事。
那怎么把这个“电梯”维护好?这就是第二件事：吸入药和抗肿瘤治疗的协调。
很多患者一听说要化疗或者吃靶向药，就自己把吸的“那个气雾剂”给停了，觉得“都治癌了，谁还管慢阻肺”。我告诉您，这是大错特错。您想想，抗肿瘤治疗本身——不管是化疗还是免疫——都是在消耗身体的。化疗是那种“无差别轰炸的炸弹”，它炸癌细胞，也炸正常细胞，骨髓、黏膜、肺组织都会受影响。免疫治疗呢，更像激发您身体里那个“孩子”的上进心，让它去攻击肿瘤，但有时候这“孩子”太兴奋，会把同桌的文具盒也摔了——也就是免疫相关性肺炎。如果这个时候，您慢阻肺的底子还不好，支气管痉挛、痰液堵塞，那一旦发生肺炎，哪怕是普通细菌性肺炎，都可能要了命。
所以，吸入药绝对不能停。现在用的吸入药，比如布地奈德福莫特罗、噻托溴铵，或者三联制剂，这些药是局部起作用的，吸进去直接到支气管，量小，对全身影响微乎其微。它们不会干扰靶向药的浓度，也不会增加免疫治疗的风险。反而，它们把气道撑开，把痰排出来，让肺里通气好一点，抗肿瘤的化疗药物才能真正跟着血流走到肿瘤那里去发挥作用。我跟这位老哥说：“老哥哥，您每天早晚那两口吸入药，是给您的‘运输队’修路。路修不好，后面拉货的车(化疗药/靶向药)就进不了村。”
说到靶向药，我得提一嘴。如果这位老哥基因检测出来有EGFR突变，那用奥希替尼(第三代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂)效果很好，中位无进展生存期在2024年FLAURA2研究里已经报到二十多个月，将近两年。但注意，奥希替尼有个副作用，就是间质性肺炎，发生率虽然只有百分之三到四，但一旦发生，特别凶险。如果患者本身就合并慢阻肺，平时肺里就有一些磨玻璃影或者纤维条索，那用这个药的时候，就得格外小心。所以我跟患者和家属反复交代三句话：第一，只要一觉得干咳比原来加重、或者一活动就憋气加重，别犹豫，赶紧来医院，别自己扛;第二，每三个月的复查，一定要做高分辨CT，别看普通的胸片，胸片看不清间质那些细微变化;第三，吸入药里的激素成分，本身对预防免疫性肺炎和间质性肺炎有一定保护作用，别停。
第三件事，就是手术考量。这也是最纠结的部分。很多患者家属跟我说：“大夫，我爸都七十多了，肺功能又这么差，还有慢阻肺，手术是不是就免了?”我跟您说句掏心窝子的话：年龄不是绝对禁忌，肺功能也不是绝对禁忌，但“慢阻肺没控制好”是绝对禁忌。
您想，开胸手术本身就是个大创伤，术后切口痛，患者不敢咳嗽，痰排不出来，加上慢阻肺患者本来分泌物就多，术后肺不张、肺炎、呼吸衰竭的概率比普通人高好几倍。所以，我的原则是：如果要做手术，术前必须做“预康复”，这个说法可能比较新，但道理很朴素。就是术前两周，用上最优的吸入药，把支气管扩张到最舒服的状态;同时做呼吸训练，比如缩唇呼吸、腹式呼吸，买个简易的呼吸训练器，每天吹二十次;有痰的，用排痰仪或者拍背，把老痰排干净;再加上营养支持，别等手术了才开始喝蛋白粉，术前就得把白蛋白提到四十以上。我自己管过的病人里，有FEV1只有百分之三十五的，做了单孔胸腔镜肺段切除，术前预康复做了三周，术后住ICU两天就转出来了，现在四年了，活得好好的。
但话说回来，如果术前评估发现肺动脉高压特别重，或者运动心肺试验里最大摄氧量低于百分之十五，那手术的风险就太大了，这时候咱们就要换思路——用立体定向放疗(SBRT)或者射频消融、微波消融把那个“小瘤子”就地正法。您别觉得这不叫“根治”，2024年CSCO指南里，对于不能耐受手术的早期肺癌，SBRT的局部控制率也能达到百分之九十以上，跟手术相比，生存率差异并不大。关键是什么?关键是您得先把肺保住，人才有的活。
最后，我再跟这位老哥多说两句。他听了半天，问了我一个所有患者都会问的问题：“大夫，那我还能活多久?”我没给他打官腔，我跟他说：“老哥，这话您问得实在，我也跟您说实在的。您这个病，分期不算晚，类型还没定，但机会是有的。咱们现在的目标，不是跟您说一个年数，而是先把您这个肺的‘秩序’恢复过来——慢阻肺管好，肿瘤控制住，您每天还能下楼遛弯儿、接孙子放学，这就是我的目标。咱们一步一步来，先做纤支镜把病理拿到，同时做基因检测，您回去把吸入药用上，一天两次，一次不落。两周后您再来，咱们看肺功能，再定是‘切’还是‘烤’还是‘吃药’。您记住，慢阻肺是您身体的一部分，但不是您的命运;肺癌是您身体里的敌人，但不是您的全部。”
他站起来，握着我的手，劲儿挺大，说：“大夫，我听您的，回去就戒烟具——我早戒了，就是那个吸入药，以前嫌麻烦，总忘。这回记死了。”他老伴笑了笑，眼里有光了。
我送他们出门，心里想，这老哥，有希望。因为他愿意听，愿意改变，这就比什么都重要。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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