讲师：周树声，巢湖市 安徽医科大学附属巢湖医院 肿瘤内科 副主任医师
今天门诊，一位六十岁出头的男同志推门进来，我一看他，脸色灰扑扑的，嘴唇有点发紫，坐下就喘。他老伴儿跟在后面，手里攥着一沓检查单。他开口第一句话是：“大夫，我这就是个咳嗽，怎么片子一拍，说肺上长东西了?我平时身体挺好的，连感冒都少。”
他说话的时候，我注意到他右肩微微往下塌，呼吸声重。我心里一沉，但脸上没露出来。我接过片子，往光箱上一插，一眼就看到了那个东西——右肺门区，一个大概三公分多的团块，边界不清，把右主支气管都压得有点变形了。我问他：“您这咳嗽，是不是躺平了更厉害?有没有觉得喘不上气?”他一愣，说：“您咋知道?我晚上一躺下就咳，非得坐起来靠着才舒服点。”
我点了点头，心里大概有数了。他这种，大概率是中央型肺癌，肿瘤长在肺门附近，靠近大支气管。这不是我故意吓唬他，而是位置决定了症状，也决定了后面的路怎么走。
今天我就借着这位老哥的情况，跟您聊聊肺癌的“位置”这件事。很多患者拿着报告，只关心“良性恶性”、“早期晚期”，很少有人问“长在哪儿”。其实，长在哪儿，直接决定了您会有什么感觉，医生怎么给您动刀，甚至往长远了说，影响您能活多久。
咱们先说说中央型和周围型。您把肺想象成一棵倒着长的树，气管是树干，进去之后分成左右两个大枝，再分出无数小枝，最后是树叶(肺泡)。中央型肺癌，就是长在树干、大枝这些靠近肺门的位置;周围型呢，就是长在最末端的那些小枝和树叶上。
这位老哥，就是典型的中央型。这类肿瘤有个特点，它离大血管、大支气管近，所以症状来得特别早。最常见的，就是刺激性干咳，没痰或者痰很少，但就是止不住地咳。因为肿瘤在那儿堵着，气管壁上的纤毛想打扫卫生都扫不动，一有风吹草动就咳。再往后，肿瘤把支气管堵窄了，空气进不去，您就会觉得喘，尤其平躺的时候，重力让肿瘤压迫更明显，所以很多人晚上躺不平，得半靠着睡。更麻烦的是，肿瘤表面容易破溃出血，所以痰里带血丝，甚至咳血，也是中央型肺癌的典型表现。这个症状，反而能让患者更早去看病，算是“坏事里的好事”。
而周围型肺癌呢，早期那真是“闷声不响”。它长在肺的边缘，不碰大管子，也不碰大血管，您肺里空间那么大，它长到两公分、三公分，您可能一点感觉都没有。很多患者是怎么发现的?体检，做个低剂量螺旋CT，扫出来一个小结节。或者是看别的病，顺手拍个片子，意外发现的。所以周围型肺癌，经常一发现就是中晚期，但不是因为它长得快，而是因为它太“安静”了，没有警报。话要说回来，也正是因为位置靠外，它不容易侵犯大血管和主支气管，手术切除的难度反而比中央型的要小。
刚才说的这位老哥，他的肿瘤在右肺门，属于中央型。我看了看他带来的CT，跟他说：“您这个位置，恐怕不适合直接开刀。”为什么?中央型肺癌，就像一棵树的树心坏了，您要把这棵树的整个主干都砍掉，才能把烂的地方弄干净。手术意味着，至少要切掉一个肺叶，甚至整个右肺(全肺切除)。而且旁边就是肺动脉、肺静脉，还有食管和心脏，手术风险高，创伤大。老哥一听要切肺，脸更白了。
我赶紧安慰他：“别慌，咱们现在的武器比以前多得多了。2024年的CSCO肺癌指南里，对于您这种情况，如果基因检测有突变，甚至都不用先手术。”
这就是位置影响治疗策略的第一个大岔路口。传统上，中央型肺癌因为手术难度大，很多医生会先推荐新辅助治疗，就是先用药把肿瘤打小，再找机会手术。用什么药?如果是肺鳞癌，可能先用免疫治疗联合化疗。免疫治疗怎么理解?您可以把咱们的免疫细胞想象成一个班里的学生，平时挺上进，但被肿瘤这个“坏孩子”欺负了，吓得不敢吭声。免疫药就是把学生的上进心给激发出来，让他重新去管住坏孩子。但这个药有时候劲头大了，可能会误伤一点正常细胞，就像激发学生上进心，结果他把自己同桌的文具盒也给摔了，这就是免疫相关不良反应，但大多数是可控的。
老哥后来做了支气管镜，取了病理，是肺鳞癌，好在他的PD-L1表达很高，可以用免疫治疗。我给他开了“帕博利珠单抗”联合白蛋白紫杉醇和卡铂的方案。我跟他说，咱们先打两个周期，看看效果。
说到这里，我还得提一嘴，肿瘤长在肺上叶还是下叶，也有讲究。这听起来有点玄，但临床上是有数据支撑的。您想，吸气的时候，空气最先进入上叶，所以粉尘、细菌这些外来的东西，更容易沉积在肺的上叶。因此，一部分肺结核，还有肺癌，长在上叶的比例略高一些。但这不代表位置能决定得不得癌，只是说，上叶的病灶更容易被通气带动。更重要的是，位置影响手术路径。比如长在右肺上叶的肿瘤，手术时医生可能要处理那个地方的奇静脉，解剖关系复杂;长在下叶的，有时候为了切干净，可能需要切除一部分膈肌。这些细节，普通患者不需要记，但您要明白，同样是早期肺癌，长在上叶和下叶，手术的耗时和难度，可能差着半小时到一小时。
再说到预后，也就是老百姓说的“还能活多久”。这个问题，我必须跟您说句掏心窝子的话：位置本身不直接决定预后，决定预后的，是位置带来的分期。中央型肺癌因为症状早，理论上更容易早期发现，但因为它靠近大血管，也更容易早期就侵犯周围组织，或者蹭到淋巴结。周围型肺癌虽然早期没症状，但一旦长到三公分以上，或者侵犯了胸膜，预后也并不乐观。
所以咱们别纠结“我长在上叶是不是比下叶好”，没这个说法。真正决定预后的，是病理类型、基因分型、分期，以及治疗是否规范。就像我这位老哥，如果他是早期中央型，哪怕肿瘤不大，但因为位置，手术可能要大动干戈，术后肺功能损失多，生活质量受影响;如果他是周围型早期，胸腔镜微创切个楔形，第二天就能下地，预后反而好得多。但反过来，如果老哥的中央型肿瘤通过新辅助治疗，缩小到可以手术了，那他同样有机会获得长期生存。现在治疗早期非小细胞肺癌，如果术后有EGFR突变，用“奥希替尼”靶向药辅助治疗三年，能把五年生存率提高不少。这是硬邦邦的数据，不是安慰话。
我跟老哥说完了方案，他老伴儿在旁边小声问：“大夫，能治好吗?”我看着她期待的眼神，说：“咱们一步一步来。您这个，有靶向或者免疫的机会，比十年前那种只能硬熬的情况，强太多了。咱们先争取把肿瘤打小，再看能不能动刀。只要能把病灶彻底拿掉，长期存活的希望很大。”
最后，老哥走了。我看着他略微佝偻的背影，想起很多年前的病人。那时候没有这么多药，中央型肺癌患者，很多时候就是放化疗，熬着，生活质量很差。现在不一样了，手里有免疫、有靶向、有更精准的放疗，还有更细的手术器械，连切个肺叶都能在机器人辅助下做，出血不到五十毫升。
所以，如果您或者您的家人，查出了肺癌，先别急着慌。您首先看看报告上写的部位，是中央型还是周围型。中央型的，症状重，但治疗路径多，一定要先做基因检测和PD-L1表达，别一上来就想着“切了算了”，得先让医生评估能不能切、什么时候切。周围型的，哪怕没症状，也别掉以轻心，该随访随访，该治疗治疗。位置就像一个人的出生地，决定了你出发的路，但走多远，还得看后面的每一步怎么走。
最后，跟您说句掏心窝子的话：得了肺癌，最怕的不是肿瘤长在哪儿，而是心里没了底。您把片子拿给专业的医生，把问题一个一个问清楚，这病就有三分之一的胜算了。剩下的，咱们跟医生一起，一步一步打。别一个人扛着，您不是一个人在战斗。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持