讲师：胡凯峰，芜湖 皖南医学院第一附属医院 胃肠外科 主任医师
上周四门诊，快十二点了，我正准备把最后一位病人的号看完就去吃饭。推门进来一位五十出头的女同志，头发烫着小卷，穿一件干净的碎花衬衫，手里攥着一张肠镜报告，指节攥得发白。她一坐下就说：“医生，我查出来肠子里长了个东西，报告说距肛缘15厘米，2厘米的病灶，病理是腺癌。我不怕开刀，我就怕——我儿子今年刚考上研究生，他会不会也得这个病?”
她说话的时候，眼睛一直盯着我，没眨。我心里一沉，但脸上没露出来。为什么?因为她这句话，问到了遗传性肠癌最核心的那个点。一般人查出肠癌，第一反应是“我怎么这么倒霉”，第二反应是“还能活多久”。但她直接问孩子，说明她心里早有预感——她家里，可能不止她一个人得这个病。
我放下报告，看着她说：“您先别慌。您这位同志，我先问您几个问题，您别嫌我啰嗦。您直系亲属里，比如父母、兄弟姐妹、孩子，有没有得过肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌或者泌尿系统肿瘤的?”她愣了一下，说：“我妈，我亲妈，五十岁那年子宫内膜癌，六十岁那年又查出结肠癌，后来没了。我哥，去年查出肠癌，才四十八岁。”我又问：“您自己，以前有没有得过别的肿瘤?”她说：“前年做过甲状腺癌手术，乳头状的，医生说没事了。”我听到这儿，心里那个念头已经落地了。
我跟您说句掏心窝子的话，这种“一个人身上先后长两种癌”，或者“直系亲属里有多个得癌，而且年龄都偏轻”的情况，在咱们消化科医生眼里，就像黑夜里的闪电——您不用抬头看，就知道要打雷了。这大概率是林奇综合征，也就是遗传性非息肉病性结直肠癌。这个名字听起来很学术，但说白了，就是您身体里某个负责“修理DNA错误”的基因，天生就带着一个毛病，坏了。正常人身体里，细胞分裂的时候DNA会抄错几个字母，但有四个基因——MLH1、MSH2、MSH6、PMS2——像四个校对员，专门负责把错别字改回来。您这四个校对员里头，有一个是“消极怠工”的，那错别字就越攒越多，攒到一定量，肠子先长出息肉，息肉再变成癌，而且这个癌长得比一般人快，一般从息肉到癌要十年，林奇综合征可能三五年就完成了。
我当时给这位女同志开了一个“基因检测”的单子，抽血查的就是这四个基因。她有点犹豫，说：“医生，查这个是不是很贵?准不准?”我说：“准不准，看您信不信科学了。2024年CSCO结直肠癌指南里写得明明白白，对于您这种‘本人有结直肠癌，且发病年龄小于50岁’，或者‘有多个林奇相关肿瘤病史’的，强烈建议做林奇综合征的筛查。现在国内做这个检测，如果是针对这四个基因的完整测序，加上甲基化分析，大概三四千块钱，部分省市进了医保，能报一部分。但您记住，钱是小事，关键是通过这个结果，您能救您儿子。”
她最后做了。一周后结果出来，MLH1基因致病性突变，确诊林奇综合征。我打电话叫她来门诊，她问我：“医生，那我儿子怎么办?”我说：“您儿子现在，第一，马上去做一次肠镜，不管他有没有症状。第二，抽血查同一个基因突变。如果他没有遗传到这个突变，那他就是普通人，按常规从45岁开始查肠镜。但如果他遗传到了——我跟您说实话，这个遗传概率是50%，跟抛硬币一样——那他就要从20岁到25岁开始，每1到2年做一次肠镜，不是因为他不舒服才做，而是因为林奇综合征的病人，肠子里很可能已经悄悄长了东西，只是还没出血、没梗阻，您感觉不到。等您感觉到，那往往就不是小息肉了。”
这话我说得很直，但我知道她听得进去。因为她问我的时候，眼里那种恐惧，我见过太多次了。我跟您说，很多家属一听“遗传”两个字，就慌，说“那我是不是没救了”“是不是我害了他”。不是的，您千万别这么想。遗传是老天爷给的牌，但怎么打这张牌，是咱们自己说了算。您知道了自己是林奇综合征，反而是好事——天大的好事。为什么这么说?因为您从不知道到知道，从“盲人摸象”到“拿着地图走路”。普通人不知道自己的风险，可能一辈子不查肠镜，一查就是晚期。您知道了，您儿子从25岁开始，每两年一次肠镜，发现息肉当场摘掉，那几乎就不会转成癌，或者就算长癌，也是极早期的，肠镜下就能处理，根本不用开腹。您看，这叫什么?这叫“知其凶险，方能避其锋芒”。
话要说回来，不是所有肠癌都是林奇综合征。在所有结直肠癌里头，真正跟林奇综合征相关的，大约占2%到4%。这个比例看着不高，但中国每年新发结直肠癌五十多万例，您算算，那是多少人?而且这病不分男女，不挑贫富，最要命的是它“潜伏”得深。所以咱们得学会“认人”。我教您一个简单的口诀，您记住三个“符合”就得警惕：第一，本人得过两种以上林奇相关癌症，比如肠癌加子宫内膜癌，或者肠癌加卵巢癌、胃癌、输尿管癌;第二，直系亲属里，有小于50岁就得肠癌或子宫内膜癌的;第三，家族里三代以内，有多个得恶性肿瘤的。符合其中任何一条，我都建议您去肿瘤科或者遗传咨询门诊，做个基因检测，别自己闷着头猜。
我记得还有一位男病人，五十五岁，体型微胖，脸晒得黑黑的，一进门就说：“医生，我肠子里查出来癌，但我闺女才二十岁，我怕她以后也要遭这个罪，您能不能先别给我治，先给她查查?”我当时心里又酸又暖。我跟他说：“您这话反了。您得先治，把自己治好了，才能看着闺女长大。至于她，您放心，我给您开个基因检测，如果查出来是散发性肠癌，不是遗传的，那您闺女跟普通人一样，不用提前查肠镜。如果是林奇综合征，她才二十岁，从现在开始每两年查一次肠镜，一辈子大概率不会因为这病出事。”他后来做了，结果出来是散发性，没有基因突变。他乐得眼圈都红了，说：“那我这癌是不是就安心治?”我说：“对，您这病跟遗传没关系，该手术手术，该化疗化疗，天塌不下来。”
您看，这就是筛查的意义，它不光是救人，还是“解心结”。很多患者一听说得癌，先想到的不是自己，是孩子。这是咱们中国父母的天性，我特别理解。但我想跟您说，您与其在这儿忧心忡忡，不如做个检测，用科学把心放下。退一万步讲，就算查出来是遗传性的，您也别绝望。现在的医学，跟二十年前完全不一样了。我跟您说个具体的数字，散发性肠癌三期，规范治疗后，五年生存率大约在60%到70%。而林奇综合征相关的肠癌，因为免疫微环境比较特殊，对免疫治疗的反应反而更好。您可能听过PD-1抑制剂这类药，比如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗。传统化疗呢，像奥沙利铂、伊立替康，那是无差别轰炸的炸弹，癌细胞死了，正常细胞也跟着遭殃，掉头发、呕吐、白细胞降。免疫治疗呢，它更像是激发您自己身体里的免疫T细胞去干活，好比这孩子本来就有上进心，但一直被坏同桌欺负，免疫治疗就是把那个坏同桌的文具盒摔了，让好孩子能安心学习。这个比喻可能不太恰当，但道理是这个道理——对林奇综合征病人，免疫治疗的有效率，在部分晚期患者中能到30%以上，这在十年前是想都不敢想的。
再说预防性措施，这也不是一句空话。如果确诊林奇综合征，而且携带的是MLH1或MSH2突变，女性的子宫内膜癌和卵巢癌风险也显著升高。我有一位女病人，三十六岁，已经完成了生育，查出来是林奇综合征，她自己主动提出做预防性子宫和双附件切除。当时她婆婆还骂她“好端端切什么子宫”，她顶住压力做了。后来三年过去，她来复查，跟我讲，她同病房的一个病友，也是林奇综合征，没做预防切除，去年查出子宫内膜癌，早期，虽然也治好了，但遭了二茬罪。她跟我说：“医生，我不后悔。我这叫‘把危险消灭在萌芽里’。”您听听，这话多明白。
当然，我也得跟您说句实在话，预防性手术不是每个人都适合，要综合年龄、生育意愿、家族病史，还要跟您的主刀医生、遗传咨询师一起商量。我这儿不鼓励您一上来就“切了算了”，而是“该切的切，不该切的定期查”。像MSH6和PMS2突变，风险相对低一些，那随访策略就温和一些，不一定都要做预防性手术。所以您看，这个“个体化”三个字，不是空话，是扎扎实实的医学决策。
我跟您讲这么多，最后就叮嘱您几件事。第一，如果您或者您的家人，符合我刚才说的那几类情况，别犹豫，去挂一个遗传咨询门诊，或者肿瘤内科，做一次基因检测。第二，如果确诊了林奇综合征，您不是一个人在战斗，您的家人——兄弟姐妹、孩子——都应该来做筛查，这叫“家系筛查”，不是吓唬您，是真的能救命。第三，生活方式上，规律做肠镜比吃什么保健品都管用。您别信什么“排毒”“抗癌”的偏方，那些都是骗钱的。您把钱花在正规体检上，花在肠镜上，比买十箱补品强。
最后，我掏心窝子跟您说一句：癌症这个名字听着吓人，但咱们现在手里的武器，比过去多得多。您别怕，怕是最没用的东西。您要做的，是睁开眼睛看清楚自己的风险，然后一条一条去拆解它。知道了，就不慌;不慌，就能做出正确的决定。那位穿碎花衬衫的女同志，后来她儿子来做了基因检测，没遗传到，她高兴得在诊室里哭了一场。她儿子走的时候，回头跟我说：“大夫，谢谢您，您让我妈心里那块石头落地了。”您看，这就是咱们当医生的，最想听到的话。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持