讲师：王文舟，池州市 池州市第二人民医院 肿瘤科 主任医师
上周四下午门诊，我接诊了一位老患者，姓周，六十三岁，退休前是中学物理老师。他爱人陪着一起来的，俩人一进门，我就看见周老师手里拄着根登山杖，不是那种专业的，就是普通的木棍儿，杆上还缠着胶带。他坐下的时候，动作特别慢，先侧过身，用手撑着椅子扶手，一点一点往下坐，坐稳了才松开手，长出一口气。
我翻他病历，直肠癌，距肛缘5厘米，中分化腺癌，两年前做的低位前切除术，当时淋巴结有转移，术后做了十二次FOLFOX方案化疗，奥沙利铂加5-FU，后来还吃了半年卡培他滨。今年复查，CEA从1.8升到3.2，肠镜没事，CT没事，但他自己觉得浑身不对劲。他跟我说：“大夫，我这腿啊，像灌了铅，走两百米就得歇;晚上起夜，得扶着墙才敢走，头晕，怕摔。我以前可是学校田径队的，现在跟个残废似的。”
我心里一沉，但脸上没露出来。他这种情况，我见得太多了，不光是化疗后外周神经毒性导致的末梢麻木和肌力下降，还有长期卧床静养带来的肌肉萎缩和体位性低血压。最要命的是，他怕摔，所以干脆不动，越不动，肌肉越少，平衡越差，越怕摔，这是个死循环。我说周老师，您这状态，不是残废，是“用进废退”过度了。咱们今天不谈复查结果，就谈您这双腿，谈您怎么重新站起来。
我跟您说句掏心窝子的话。肠癌治疗完了，瘤子切了，化疗也打完了，复查稳定，这是好事，但很多患者卡在“康复”这一步——不是不会吃饭喝水，是不会“动”。咱们把话挑明，运动这件事，不是“有空了去锻炼”，而是您治疗的一部分，跟吃药一样，得有剂量，得有疗程，得有禁忌症。2024年CSCO结直肠癌诊疗指南里，关于康复和随访，明确写了“鼓励患者进行规律体力活动，每周至少150分钟中等强度有氧运动”，但这句话在门诊里，几乎没人能做到。为什么?因为没人告诉您怎么开始，没人告诉您“中等强度”对您这个年纪、这个身体底子，到底意味着什么。
我先跟您解释一个机制，您就明白了。化疗药，尤其是奥沙利铂，它不只是杀癌细胞，它会对您的末梢神经产生损伤，这叫“化疗诱导的周围神经病变”。您可以想象成，您身体里的电线，外面的绝缘皮被磨薄了，信号传过去就漏电，所以您会觉得手脚麻、刺痛、温度感觉变差。这玩意儿，一般会在停药后慢慢恢复，但恢复速度因人而异，有些人要一两年。同时，长期卧床或久坐，会让您大腿前侧的股四头肌和小腿的腓肠肌萎缩，这两块肌肉是您站立和行走的“发动机”，发动机排量变小了，您自然走几步就累，站起来就晃。
所以，康复期的运动处方，第一原则不是“强度”，是“安全”。安全的第一道防线，是防跌倒。我给您算笔账，肠癌术后患者，尤其是做过低位切、还带了几个月造口后来又还纳的，腹部核心肌群是受损的，腹压控制能力下降，您站直了的时候，身体重心本来就不稳。再加上神经病变导致的脚底感觉减退，您踩在地上，地面是平的还是斜的，您感觉不出来，就像穿着厚袜子走石子路。这时候，您如果还按网上说的“每天走一万步”，那不出三天，准摔跤。摔一跤，对咱们这个年纪的人，髋部骨折，那可能比原发肿瘤还麻烦。
那怎么办?咱们把运动拆成三个阶段，您听着，别急，我给周老师开的就是这个方子。
第一阶段，是“床上功夫”。这个阶段的目标不是练肌肉，是“唤醒神经-肌肉连接”。周老师，您回去，每天早中晚三次，躺在床上，做三组动作。第一，踝泵，就是脚脖子使劲往上勾，勾到极限，停三秒，再使劲往下踩，停三秒，一组做二十个。这个动作能促进小腿血液回流，对抗那个“腿像灌了铅”的感觉，同时刺激腓总神经，帮您找脚底的知觉。第二，股四头肌等长收缩，就是平躺着，腿伸直，膝盖窝使劲往下压床面，感觉大腿前面绷紧，数五秒，放松，做十五个。第三，靠墙静蹲的“简化版”——您别蹲，您靠墙站着，脚跟离墙一个脚掌的距离，后背贴墙，然后膝盖微微弯曲，大概弯曲十五度，就保持这个姿势，您感觉大腿在发力，就行了，从三十秒开始，慢慢加到一分钟。这三组动作，全程脚不离床、不离地，没摔倒的风险。
第二阶段，是“扶着走”。当您在床上做了两周，感觉大腿有点劲儿了，咱们进入第二关。这个阶段的关键词是“支撑物”。我要求周老师，您去社区药店买个四脚拐杖，别嫌难看，四脚拐杖底盘大，稳。在家里，把客厅到卫生间的路上，所有的地毯、电线、小凳子，全部清掉，一个不留。然后，每天吃完早饭、午饭、晚饭后半小时，在家人陪同下，扶着拐杖，在家里走。走多少?不按步数算，按时间算。每次十分钟，慢慢走，走的时候心里默念“脚跟先着地，脚掌再过渡，脚尖最后离地”——您别嫌我啰嗦，这个“脚后跟-脚掌-脚尖”的顺序，就是重新训练您大脑对步态的感知。您要是觉得头晕，别硬撑，立刻靠着墙，或者坐到旁边椅子上。咱们的目标是，一个月内，从在家走十分钟，延长到二十分钟，而且中途不用停下喘气。
第三阶段，是“外出散步”。当您能连续走二十分钟不歇，家里那点地方就不够用了。这时候，您可以出门了。但有个硬指标，必须是“平地”，塑胶跑道、小区里的柏油路都行，别去石子路、坡道。时间选在下午三点到五点，光线好，人也少。频率呢，每周五天，每次三十分钟。强度怎么算?我跟您说个特别土但特别有效的办法：您边走边说话，如果能顺畅地跟老伴聊天，不喘，说明强度太低;如果能说短句，比如“今天天气好”“你看那朵云”，但说长句就接不上气，这个强度正好;如果连说一个字都费劲，那就是太猛了，得放慢。这其实就是“中等强度”的通俗版，跟2024年CSCO指南说的“中等强度”是一个意思。
话要说回来，运动处方不是死的，得因人而异。周老师他六十三，没有心血管病史，但有些患者是七十多岁，还带着心脏病、高血压的。对这类患者，我得先让他去心内科做运动负荷试验，看看心脏能承受多大功率，再定这个方案。还有，如果您正在吃靶向药，比如贝伐珠单抗，这个药对血压和伤口愈合有影响，运动强度得再往下调。如果您还在做化疗，比如伊立替康或者雷替曲塞，那第二阶段的“扶着走”就够了，别急着上强度，化疗那几天白细胞低，您发烧、感染的风险高，先养着，等血象恢复了再动。
我琢磨着，您可能还想问，那游泳行不行?健身房的器械行不行?我的态度是，在治疗结束一年以内，都不建议。为什么?水温刺激会让您的末梢神经反应更剧烈，而且泳池地面滑，您感觉不灵敏，更容易摔跤。器械呢，那个坐姿推胸、腿举，看起来是固定的，但您从器械上下来那一瞬间，最容易头晕——体位性低血压，很多患者就是在器械上练得起劲，一起身，眼前一黑，栽了。咱们先脚踏实地，把走路这件事练好，一年以后，您要是还想增加力量，我可以给您介绍康复科的同事，让他在专业指导下带您练。
我还得叮嘱您一句，关于“跌倒”这件事，咱们得有个预案。您家里，床头、沙发边、马桶边，最好都装个扶手，网上几十块钱一个，打孔固定的那种，别买吸盘的，吸盘不牢。夜里起夜，一定要先坐起来，在床边坐三十秒，等头晕过去了，再站起来，站起来扶着墙再站三十秒，然后迈步。这个“三个三十秒”，是老年医学的经典原则，防的就是我们最怕的那个“清晨跌倒”。还有，鞋，穿防滑的、包头的那种，别穿拖鞋，那种软底拖鞋，脚踝没有支撑，最容易崴脚。
周老师听我说完，他爱人半开玩笑半认真地说：“大夫，您说得这么细，比我们儿子还啰嗦。”我说，阿姨，您这话我高兴，我就是要当这个啰嗦的医生。你们是不知道，我见过太多肠癌治好了，结果在家摔成股骨颈骨折的，那真是前功尽弃的痛心。咱们治疗的时候，花那么大力气，把肿瘤压制住了，最后不能让“摔一跤”把生活质量摔没了。
我跟您说句掏心窝子的话。抗癌是一场马拉松，前面那几十公里，是医生在您前面拉、在后面推，用药、手术、放化疗，那是“医疗”的仗。但跑到最后这五公里，跑道得您自己走，肌肉得您自己练，平衡得您自己找。我作为医生，能给您开的“药”，除了那些处方，还有这张运动处方。这张处方，没有副作用，但它的疗效，需要您一天一天，一分钟一分钟，自己挣出来。
最后，我把给周老师的方案，咱再浓缩成三句话，您记在手机备忘录里也行，贴在冰箱上也行。
第一句，别怕动，但要“轻一点、慢一点、扶着点”。
第二句，每天进步一点点，走不动就先站，站不稳就先坐，坐不住就先躺床上活动脚踝。
第三句，只要您今天比昨天多走了十步，您就是在康复的路上，没在后退。
好，今天就跟您说这么多。记住，我这些话，是针对您个人情况的建议，但每个人的基础病、治疗经过都不一样，具体的运动强度，一定得您的主治医生看过之后，结合您的复查结果来定。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持